Subsecretaría de Posgrado

ANEXO I

SOLICITUD DE INGRESO A CARRERAS DE POSGRADO

Nombre Carrera de Posgrado:………………………………… Fecha:………………………..

1. Datos Personales

Apellido y Nombre:…………………………………………………………………………………… DNI: ………………………………………………………….......................................................... Dirección: …………………………………………………………………………………………….. Localidad:……………………………………………………………………………………………… Código Postal:………………………………………
Edad: ………………………………………………..

Correo Electrónico: ………………………………………………………………………………….. Teléfono: …………………………………………..
Fax: ……………………………………………….. Facultad: ………………………………………….

2. Educación y formación

Título de grado: ……………………………………………………………… Universidad/Facultad: ………………………………………………………. Fecha de Graduación: ………………………………………………………

Cursos de Capacitación: (indicar solo los realizados en los últimos 5 años que hayan sido aprobados por medio de examen final)
Curso /Fecha / Duración en horas / Tipo de Certificación …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………...

Cursos de Posgrado (indicar solo los realizados en los últimos 5 años que hayan sido aprobados por medio de examen final)
Curso /Fecha / Duración en horas / Tipo de Certificación …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

Subsecretaría de Posgrado

Carreras de Posgrado

Carrera /Fecha Inicio / Fecha de Graduación / Titulo …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Otra Información que considere relevante …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

3. Datos académicos y docentes

Cargo docente mayor en la UTN …………………………………………………………………... Cargo docente mayor en otra Universidad ……………………………………………………….. Antigüedad en la Categoría: ………………………………………………………………………... Dedicación en horas reloj por semana:…………………………………………………………….

4. Principales actividades académicas y profesionales desarrolladas durante los últimos 5 años, comenzando con el trabajo más reciente (Institución – Cargo – Responsabilidades – Desde-Hasta (mes/año) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………...

5. Datos de I + D

En caso de pertenecer a un Grupo/Centro y/o Proyecto de I + D o haber pertenecido a algún grupo
Nombre del Grupo:……………………………………………………………………………………. Cargo para investigación en la UTN ……………………………………………………………….. Cargo para investigación en otra Universidad:…………………………………………………….. Antigüedad en el cargo:………………………………………………………………………………. Describir brevemente las funciones: ……………………………………………………………….. Principales productos de los últimos 5 años (Publicaciones; Capítulos de Libros; Libros; ……………………………………………………………………………………………………………

Subsecretaría de Posgrado

……………………………………………………………………………………………………………. Trabajos presentados en Congresos y/o seminarios :…………………………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………………………….. Categorización como investigador: ………………………………………………………………..….

6. Indique en forma clara y detallada los objetivos que se propone alcanzar con la carrera de especialización. Indique la vinculación entre la carrera seleccionada y sus antecedentes académicos y profesionales. (No más de 50 palabras) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

7. Información relativa al cursado de la carrera de posgrado

Cantidad de horas disponibles para cursar (horas semanales):…………………………………… Cantidad de horas disponibles para tareas/actividades fuera de curso (horas semanales) :…………………….…………
Disponibilidad de tiempo para traslados a otras sedes de dictado en caso de requerirse (marque con una cruz en donde corresponda)
•	Todos los fines de semana

•	Cada quince días

•	Una vez por mes

•	Menos de una vez por mes

Firma y Aclaración